La pandémie de maladie à coronavirus est à l’origine d’une double crise : une crise sanitaire dont nous sortons enfin, une crise de financement puisque l’assurance maladie a dû prendre en charge les dépenses exceptionnelles de ces deux dernières années. Après avoir frôlé l’équilibre en 2019, les régimes obligatoires de base de sécurité sociale ont accumulé plus de 60 Md€ de déficit en 2020 et 2021, sans perspective de retour à l’équilibre. Dans son rapport d’octobre 2021, la Cour des comptes indique que « le plafond de 92 Md€ d’autorisation de reprise de déficits par la Cades au titre des exercices 2020 à 2023, fixé par la loi du 7 août 2020, ne permettra pas de couvrir le déficit 20231. » Le temps de la réforme structurelle est donc revenu.

Le ministre de la Santé, gestionnaire de crise sanitaire, a donc ouvert son maroquin de ministre des Solidarités pour commander un rapport au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Laurent Borella rappelle les termes du rapport et les quatre scénarios qui sont proposés à l’évaluation : comme ceux-ci ne prévoient qu’une extension de l’assurance maladie obligatoire (AMO) au détriment de la prise en charge par les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam), il faudrait en déduire que ces Ocam sont responsables du déficit… ce que le rapport ne prouve évidemment pas. A défaut d’une analyse coût/avantage dans le rapport, Laurent Borella rappelle que le système français offre une excellente couverture à la plus grande partie de la population en échange d’un surcoût de fonctionnement lié à la double liquidation des dépenses. Il montre les effets pervers de l’extension de l’AMO tout en décrivant des mesures ciblées à destination des populations dont la couverture est insuffisante.

Jean-Marc Daniel propose une mise en perspective plus vaste : il rappelle d’abord la chronologie de l’étatisation de la Sécurité sociale depuis sa formation, et constate l’échec d’une régulation par l’autorité (de l’Etat). Il propose donc une privatisation et montre qu’elle permettrait de poser explicitement la question du rapport qualité/prix et d’y répondre.

Jean-Claude Seys offre une autre mise en perspective, pas moins profonde : les modalités de l’articulation entre public et privé dans le système de santé n’ont en fait jamais été pensées, elles résultent de décisions de circonstance. L’auteur propose donc de définir une organisation à même de satisfaire à « trois exigences difficilement conciliables » mais pour autant impossibles à abandonner.

Dans la continuité du texte précédent, Véronique Cazals et Véronique Lacam-Denoël montrent comment l’assurance maladie complémentaire (AMC) est le vecteur du développement de l’offre de services nouveaux. Il ne s’agit pas seulement de services aux assurés, mais aussi à travers la prévention et la gestion des risques, d’une contribution à l’efficience du système de santé et de protection sociale. Marianne Binst rappelle en outre que les extensions de garantie proposées par le législateur (notamment la réforme 100 % santé) s’inspirent de l’offre des Ocam. L’absorption de ces derniers dans une « grande Sécu », en plus de priver les candidats à l’élection présidentielle de propositions chiffrables, aurait pour effet de reconstituer une marge de prestataires privés : ce serait donc une réforme en trompe-l’œil. Séverine Salgado invite à considérer également les coûts résultant de l’(in)organisation actuelle de l’AMO : une extension de l’assurance maladie obligatoire ne permettra ni de résorber l’absence de coordination dans la prise en charge des assurés atteints de plusieurs pathologies, ni de développer la prévention dont les comparaisons internationales montrent qu’elle est un point notoirement faible du modèle français.

Puisque l’extension pure et simple du domaine de l’Etat ne résout aucun problème, les contributeurs à ce dossier ont engagé une réflexion qui vise à transformer la Sécurité sociale pour la rendre plus efficace. Pierre François nous rappelle opportunément que l’assurance santé étant une opération d’assurance, les concepts usuels de l’assurance y sont pleinement opératoires ! Le mythe de la « grande Sécu » dissimule le fait qu’elle ne prendra pas en charge toutes les dépenses, et il est donc urgent d’expliciter les termes du débat, ce que les assureurs savent faire. A travers l’exemple de Mon espace santé, Alix Pradère nous propose de réfléchir au rôle des innovations, qui permettent à la fois une amélioration de la qualité de service et des économies à terme au prix d’un investissement… dont les modalités de financement sont à réinventer à chaque nouvelle opportunité.

Nous accueillons enfin des auteurs dont les contributions permettent de penser l’orientation des réformes dans le long terme autour de concepts structurants. Pierre-Yves Geoffard montre ainsi comment les pays qui ont choisi de confier un rôle au marché s’y prennent pour garantir l’équité et l’efficacité en régulant la concurrence. Les exemples de la Suisse et d’Israël permettent de comprendre comment une caisse de compensation entre les assureurs privés permet de décourager les mécanismes de sélection pour favoriser l’efficience du système et le service aux assurés. François Ecalle propose un bouclier sanitaire plafonnant les montants laissés par l’assurance obligatoire à la charge des assurés en pourcentage de leur revenu. Une telle mesure aurait le mérite de la simplicité et permettrait de réduire simultanément les déficits et les inégalités.

Enfin l’article d’Eric Brousseau et Joëlle Toledano envisage une autre dimension des inégalités, celle qui sépare les bénéficiaires de contrats individuels d’une part et d’autre part de contrats collectifs. Les auteurs évoquent aussi la paradoxale insuffisance de données sur la demande. A l’exemple d’autres secteurs soumis au monopole naturel, ces auteurs proposent une régulation appuyée sur la connaissance des faits plutôt qu’un pilotage du système par accumulation de réformes « opportunistes », toujours en retard sur l’évolution des comportements. Ainsi ces éminents spécialistes de la régulation proposent-ils, pour « réguler en connaissance de cause », de ne pas casser ce précieux thermomètre qu’est l’assurance maladie complémentaire. On aurait pu s’étonner qu’un médecin désire le contraire… mais Jean-Marc Daniel avait donné une interprétation de ce paradoxe : les dépenses de santé servent aussi à fournir des revenus aux médecins. Et le ministre n’est visiblement pas pressé de rendre des comptes à ce sujet.

Note

  1. En effet, le Fonds de solidarité vieillesse qui finance le minimum vieillesse ajoute environ 6 milliards d’euros de déficit en année pleine à reprendre par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades).